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Medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung - Beweislast

Das OLG Frankfurt am Main stellte zu Beginn diesen Jahres fest, welche Anforderungen an den Nachweis der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung zu stellen sind.

Die Klägerin war bei der Beklagten krankenversichert. Sie unterzog sich zunächst einer Behandlung mit L-Thyroxin, um ihre Schilddrüsenunterfunktion in den Griff zu bekommen. 2011 ließ sich die Klägerin von einem anderen Arzt behandeln. Dieser verordnete ihr zusätzlich substitutive Nahrungsergänzungsmittel, und stellte daraufhin eine Rechnung in Höhe von 7.330,63 Euro. Die beklagte Versicherung lehnte die Kostenerstattung der Behandlung ab. 

Die Klägerin hielt die substitutive Behandlung für medizinisch notwendig. Sie trug vor, die Behandlung mit Ergänzungsmitteln hätte eine niedere Dosierung des L-Thyroxin ermöglicht. Zuvor sei es ihr aufgrund der hohen Dosierung dieses Präparats schlecht gegangen. 

Das Landgericht hatte die Klage auf Kostenübernahme gegen die Versicherung abgewiesen. Das OLG Frankfurt am Main schloss sich dem an, und empfahl eine Zurücknahme der Berufung aus Kostengründen. 

Für den Erfolg der Klage hätte die Klägerin beweisen müssen, dass es sich bei der Behandlung mit Nahrungsergänzungsmitteln um eine medizinisch notwendige Behandlung im Sinne der allgemeinen Versicherungsbedingungen handelt. 

Die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung ergebe sich dabei nicht aus der Verordnung einer Methode durch einen Arzt. Vielmehr müsse sie anhand objektiver Kriterien bestimmbar sein. Medizinische Notwendigkeit liege dann vor, „wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen“ (so bereits der BGH in BGHZ 133, 208). Im Zweifel sei dabei ein Sachverständigengutachten heranzuziehen. 

Die Klägerin verwies zur Feststellung der medizinischen Notwendigkeit auf ihren behandelnden Arzt als Zeuge. Dies lehnte das Gericht ab. Aus der Darlegungs- und Beweislast der Klägerin ergebe sich, dass es ihre Aufgabe - und nicht die des Arztes - sei, Laborbefunde anzufordern und die Notwendigkeit der Behandlung darzulegen. Zudem gelang es der Klägerin nicht, zu beweisen, dass sie ihren behandelnden Arzt in erster Instanz nicht aus Nachlässigkeit nicht bereits ernannt hatte. Damit sei dieser als Beweismittel ohnehin bereits aus § 531 Absatz 2 Nummer 3 der Zivilprozessordnung ausgeschlossen. 

Der Klägerin steht danach kein Anspruch auf die Kostenübernahme durch ihre Versicherung zu. 

Nach: BeckRS 2018, 30852, beck online


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