Unsere Mandantin ist seit einigen Jahren bei ihrer Krankenversicherung, der Anspruchsgegnerin, versichert. Es handelt sich dabei um ein privates Krankenversicherungsunternehmen. Da unsere Mandantin schon seit Beginn des Vertragsverhältnisses ihren Wohnsitz in der Schweiz hat, war ihr ein umfassender Versicherungsschutz in ihrer Wahlheimat sehr wichtig. Dies kommunizierte sie bei den Gesprächen über den Vertragsabschluss deutlich. Einige Jahre später kam es zu einer Vertragsänderung, da seither die Tarife NW und NC für die Versicherung gelten. Da die neuen Tarife als leistungsstark beworben wurden, ließ sich unsere Mandantin auf die Vertragsänderung ein. Zum Zeitpunkt der Vertragsänderung hatte sich am Wohnsitz unserer Mandantin nichts verändert. Dies war der Versicherung auch bekannt.
Da unsere Mandantin berufsbedingt viel reist, war für sie auch ein guter internationaler Krankenversicherungsschutz, über die Schweiz hinaus, von hoher Bedeutung. Auch diesen Wunsch hatte sie im Rahmen der Vertragsgespräche immer wieder betont.
Schwere Kiefergelenkstörung - Mandantin kann nicht mehr Essen.
Unsere Mandantin leidet unter einer schweren Kiefergelenkstörung mit einer begonnenen Arthrose rechts und einem Reizzustand und Erguss in der bilaminären Zone (Bindegewebsbereich, der den rückseitigen Teil des Kiefergelenks bildet). Durch diese Leiden entstand eine Dysfunktion und Luxation der Gleitknorpel (sogenannte Disci). Deshalb kann unsere Mandantin ihren Kiefer nur stark eingeschränkt öffnen. Die Spaltbreite ist dabei vor allem auf der linken Kieferleiste so stark reduziert, dass die Aufnahme von fester Nahrung für unsere Mandantin nicht mehr möglich ist. Sie kann nichts mehr beißen.
Durch die eingeschränkte Möglichkeit zur Nahrungsaufnahme ist unsere Mandantin extrem untergewichtig. Bei einer Körpergröße von 1,58 m wiegt sie gerade einmal 38 Kg. Damit liegt ihr Bodymassindex in einem kritischen Bereich von 15,2 - weit unter dem Normalwert. Das niedrige Gewicht hat vielfältige Auswirkungen auf den gesundheitlichen Zustand unserer Mandantin. Sie ist dauerhaft müde und erschöpft, kann sich kaum mehr konzentrieren. Das Ausüben ihrer beruflichen Tätigkeit als Design- und Produktmanagerin in leitender Position wird so von Woche zu Woche schwieriger für unsere Mandantin.
Auch die Beimischung von hochkalorischen Nahrungsergänzungsmitteln hilft unserer Mandantin nicht genügend, um wieder einen gesunden Allgemeinzustand und ein normales Gewicht zu erreichen. Im Gegenteil. Unsere Mandantin verliert weiter an Gewicht.
Neben den Problemen im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme verursachen die Kieferprobleme noch weitere Beschwerden. So leidet unsere Mandantin häufig unter Spannungskopfschmerzen, Schulter- und Nackenbeschwerden und Kieferschmerzen.
Außerdem wurde mittlerweile ein zystisches Gebilde im Orbitarand festgestellt. Zusammen mit der Kiefergelenkstörung führt dieses Gebilde zu einem sogenannten „Schlafapnoe-Syndrom“ (gefährliche Atemaussetzer im Schlaf).
Minimalinvasiver Eingriff verspricht Abhilfe, doch die Versicherung verweigert die Kostenübernahme.
Für all diese gravierenden gesundheitlichen Probleme gibt es eine Lösung. Eine sogenannte „Umstellungsosteotomie“, die besonders schonend erfolgen soll, verspricht Abhilfe. Dabei handelt es sich um einen operativen Eingriff, bei dem dauerhafte Implantate zur Stabilisierung eingesetzt, ein Aufbau der Kiefergelenke stattfinden, und eine Erweiterung der Atemwege erfolgen soll. Gleichzeitig soll das zystische Gebilde vor dem Gehirn entfernt und auf Dignität geprüft werden. All dies kann bei einem Schweizer Arzt erfolgen. Mit diesem Behandler steht unsere Mandantin bereits in Kontakt. Für diesen Eingriff, der alle Probleme auf einmal beheben würde, wäre bei diesem speziellen Arzt gerade einmal ein einziger stationärer Aufenthalt von fünf Tagen erforderlich. Ein weiterer Vorteil: Da der Eingriff dort minimalinvasiv möglich ist, müsste unsere Mandantin nicht erst künstlich ernährt werden, um das für eine „normale“ Operation erforderliche Mindestgewicht von 45 Kg zu erreichen.
Auch, wenn diese Umstellungsosteotomie nicht die herkömmliche Methode in Deutschland ist, stellt sie hier die Methode mit den meisten Vorteilen dar. In Deutschland wären ganze vier Operationen notwendig. Dies wäre ein erheblicher Mehraufwand und würde deutlich längere stationäre Aufenthalte und vor allem eine enorme zusätzliche gesundheitliche Belastung für unsere sehr angeschlagene Mandantin mit sich bringen.
Ein hier entscheidender Punkt: Bei der herkömmlichen Methode dürfte unsere Mandantin erst nach über drei Monaten Beikost zu sich nehmen. Bei einer Umstellungsosteotomie wie sie der Schweizer Behandler durchführen will, ist dies nach bereits sechs Wochen möglich.
Es liegt hier auf der Hand, dass die aufwendigen und langwierigen Verfahren, die in Deutschland als herkömmlich gelten, zusammen gerechnet nicht günstiger sind als der einmalige minimalinvasive Eingriff. Zu berücksichtigen sind außerdem die vielfältigen Maßnahmen, die notwendig wären, um unsere Mandantin für die Operationen in Deutschland „fit“ zu machen. Unter anderem wäre eine künstliche Ernährung notwendig.
Trotz der eindeutigen Lage teile die Versicherungsgesellschaft unserer Mandantin mit, dass sie einzig Kosten für ärztliche Leistungen in einer Höhe übernehmen würde, „wie sie bei einer vergleichbaren Behandlung in Deutschland ausgehend von den Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte (GOÄ und GOZ) angefallen wären“ und warnte vor einem hohen Eigenanteil.
Wir fordern Regulierung.
Unsere Mandantin hat einen Anspruch auf Kostenübernahme der schonenden Umstellungsosteotomie gegenüber der Versicherung. Unstrittig liegt ein Versicherungsfall vor. Die geplante Heilbehandlung ist aus den erläuterten medizinischen Gründen notwendig.
Des Weiteren erfüllt der geplante operative Eingriff auch die Anforderungen des geltenden Tarifs NW. Danach werden bei Krankenhäusern, die wie vorliegend nicht der BPflV oder dem KHEntgG unterliegen, allgemeine Krankenhausleistungen entsprechend der allgemeinen Pflegekasse einschließlich ärztlicher und sonstiger therapeutischer Leistungen sowie medizinisch begründeter, nachgewiesener Nebenkosten übernommen. Die Versicherungsgesellschaft hat sogar ergänzend gegenüber dem Züricher Kanton erklärt, dass auch weitere Kosten zu 100 % übernommen werden (die gem. Art. 25 bis 31 KVG). Hierin ist eine freiwillige Vertragserweiterung zu sehen.
Eine Kostenübernahme kann deshalb nur noch dann abgelehnt werden, wenn es sich um Behandlungsmethoden handelt bei denen die Wirksamkeit, die Zweckmäßigkeit oder das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen fraglich ist. Die Wirksamkeit der hier geplanten Behandlung steht jedoch außer Streit. Auch die Zweckmäßigkeit liegt vor, da nicht damit zu rechnen ist, dass die addierten Kosten der herkömmlichen Operationen unterhalb denen der einen liegen würde. Insofern entspricht der von unserer Mandantin gewünschte Eingriff auch dem Kosteninteresse der Versicherung.
Schadensersatzpflicht der Versicherung.
Sollte die Versicherung die Kostenübernahme trotz unserer Bemühungen ablehnen, so ist sie zumindest schadensersatzpflichtig in der Höhe der anfallenden Behandlungskosten nach § 6 Absatz 5 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG). Denn schon bei Vertragsabschluss bestand ein Anlass zur Beratung im Sinne dieses Gesetzes.
Krankenversicherungsverträge sind für juristische Laien schwer zu verstehen. Und die Situation war unter anderem durch den Wohnsitz im Ausland kompliziert. Im Zuge der Beratung hätte auf die Sondersituation unserer Mandantin eingegangen werden müssen. Dabei hätte auch auf den Umstand hingewiesen werden müssen, dass der abgeschlossene Vertrag nur eine Kostenübernahme nach deutschem Gebührenrecht vorsieht. Eine solche individuelle Beratung erfolgte jedoch nicht. Für unsere Mandantin war es zu keiner Zeit vorstellbar, dass man ihr einen Versicherungsvertrag anbieten würde, der sich nur nach deutschem Gebührenrecht richtet. Denn sie hatte stets betont, dass ihr aufgrund ihres Wohnsitzes und der beruflichen Reisen gerade der Versicherungsschutz in der Schweiz und im sonstigen Ausland sehr wichtig ist. Bei ordnungsgemäßer Beratung hätte unsere Mandantin den Vertrag so nicht abgeschlossen. Sie hätte dann einen Beitragszuschlag bezahlt oder sich direkt in der Schweiz krankenversichern lassen.
Aktuell befinden wir uns mit der Gegenseite in außergerichtlichen Regulierungsverhandlungen. Sollten diese nicht zu zufriedenstellenden Ergebnissen führen, vertreten wir unsere Mandantin zielorientiert auch im Prozess.
Für weitere Fragen zum Thema stehen Ihnen unsere Patientenanwälte sehr gerne mit Rat zur Seite. Es grüßt Sie herzlich...
… Ihr Michael Graf, Fachanwalt für Medizinrecht und Versicherungsrecht
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