In diesem Fall aus dem Bereich des Versicherungsrechts geht es um eine Rechtsschutzversicherung, die die Kostenübernahme für die rechtliche Geltendmachung von Schäden aus einem unverschuldeten Verkehrsunfall unserer Mandantschaft verweigert.
Verkehrsunfall verursacht Dauerschaden.
Unsere Mandantin ist über ihren Mann bei dem beklagten Versicherungsunternehmen rechtsschutzversichert. Vor einigen Jahren zog sich unsere Mandantin gesundheitliche Schäden zu, als sie mit einer Straßenbahn unterwegs war. Denn eine Verkehrsteilnehmerin befuhr eine Fußgängerampel mit ihrem Fahrrad, obwohl aus nördlicher Richtung - gemäß dem Freisignal der Lichtanlage - eine Straßenbahn in die Haltestelle einfuhr - die Straßenbahn, in der sich unsere Mandantin befand. Es kam zu einer Kollision der Verkehrsteilnehmerin mit der Straßenbahn. Um Schlimmeres zu verhindern, legte der Straßenbahnfahrer eine Vollbremsung ein. Dabei wurde unsere Mandantin in der Straßenbahn in ihrem Sitz nach vorne gerissen. Einen Sturz auf den Boden konnte sie nur dadurch verhindern, dass sie sich mit dem linken Handgelenk abfing.
Im Zuge des Unfalles zog sich unsere Mandantin eine Handgelenksprellung zu. Zusätzlich diagnostizierten die Ärzte eine Halswirbelsäulendistorsion mit dem Schweregrad II der Quebec-Klassifikation. Trotz entsprechender Therapien leidet unsere Mandantin immer noch unter Schmerzen im Nackenbereich. Diese Schmerzen treten insbesondere morgens nach dem Aufwachen auf. Außerdem kommt es seit dem Unfallereignis regelmäßig zu Spannungskopfschmerzen. Auch leidet unsere Mandantin seither an anhaltenden drückenden Schmerzen im linken Rückenbereich. Eine Kernspinuntersuchung zeigte eine deutliche posttraumatische Myogelose (druckschmerzhafte Muskelverdickung) im Halswirbelsäulenbreich und eine Bandscheibenvorwölbung, die Probleme mit dem Nerv „C7“ (musculus trizeps brachii) bereitet. Die in der Bandscheibe wurzelnden Schmerzen strahlen in den linken Arm aus. Dort hat unsere Mandantin kaum mehr Kraft, manchmal tritt ein besonderes Wärmegefühl im Arm auf. Zusätzlich kommt es im linken Kiefer unserer Mandantin seit dem Unfall regelmäßig zu einem unheimlichen Knacken.
Die Versicherung der Unfallverursacherin hat unserer Mandantin eine Einmalzahlung in Höhe von 300,00 Euro geleistet. Später bat sie unserer Mandantin eine Zahlung in Höhe von 1000,00 Euro an, mit der sodann jegliche weiteren Ansprüche abgegolten sein sollten. Da unsere Mandantin allerdings nach wie vor an den Unfallfolgen leidet und sich deshalb auch immer noch in ärztlicher Behandlung befindet, ist dieses Angebot nicht akzeptabel.
Im Wege des Schadensersatzes wollen wir für unsere Mandantin ein Schmerzensgeld, ihren Haushaltsführungsschaden, ihren Erwerbsschaden, sonstige materielle Schäden und weitere in der Zukunft entstehende Schäden ersetzt verlangen.
Bei der Bemessung des Schmerzensgeldes ist zu berücksichtigen, dass es sich bei dem gesundheitlichen Schaden unserer Mandantin um einen Dauerschaden handelt, durch den sie in jedem Bereich ihres Lebens eine Einschränkung erfährt. Insofern setzen wir das Schmerzensgeld bei einer Höhe von mindestens 50.000 Euro an.
Unsere Mandantin hat der Rechtsschutzversicherung die Einzelheiten des Falles dargelegt, die zugehörigen Anlagen mitgesandt und um eine Deckungszusage gebeten.
Versicherung verweigert Kostendeckung der Höhe nach.
Die beklagte Versicherung sagte eine Kostendeckung dem Grunde nach zu, begrenzte ihren Einsatz jedoch der Höhe nach. Zugleich erhob sie Einwendungen gegen die Begründetheit des Anspruches. So bezweifelte sie beispielsweise, dass unserer Mandantin eine Haushaltsführung unmöglich sein könnte, oder dass zumindest erhebliche Einschränkungen diesbezüglich bestehen.
Da unsere Mandantin diese Punkte jedoch bereits ausführlichst in ihren Anspruchsschreiben dargestellt hatte, verzichtete sie auf weitere Erläuterungen und verwies lediglich auf die Verspätung der Einwendungen durch die Versicherung nach § 18 II der allgemein geltenden Rechtsschutzbedingungen, kurz ARB. (Der Versicherer muss dem Versicherten unverzüglich und unter Angabe der Gründe mitteilen, wenn er den Rechtsschutz ablehnt. Die Mitteilung muss einen Hinweis enthalten, dass der Versicherte innerhalb eines Monats die Einleitung eines Schiedsgutachtenverfahrens verlangen kann. Das ist hier nicht passiert).
Wochenlang tat sich nichts. Schließlich entschloss sich unsere Mandantin zu einer Vorstandsbeschwerde. Dieser fügte sie eine ärztliche Stellungnahme bei.
Einige Tage später wies die beklagte Versicherung die Deckung der Kosten in der angeregten Höhe erneut zurück. Ihre Einwendungen seien nicht verspätet gewesen, meint die Beklagte. Dabei beruft sie sich auf ein Urteil des OLG Saarbrücken (08.10.2015 U 20/15). In diesem Urteil geht es jedoch um einen nicht vergleichbaren Fall. Denn dort steht ein einfacher Feststellungsantrag im Mittelpunkt. Das Gericht hat über die Frage entschieden, ob § 18 des ARB auch bei der streitwertmäßigen Bewertung dieses Antrags anwendbar ist, oder ob es sich in einem solchen Fall lediglich um eine Abstimmungsfrage mit der Versicherung handelt. Dem Gericht nach geht es bei einem Feststellungsbegehren nur um eine Haftung dem Grunde nach (nicht der Höhe nach). Deshalb handelt es sich bei der Streitwertbemessung lediglich um eine Abstimmungsfrage mit der Versicherung. § 18 ARB ist danach nicht anwendbar.
Vorliegend geht es aber gerade nicht nur um einen Feststellungsanspruch. Vielmehr stehen mehrere ausführlich begründete Leistungsansprüche im Mittelpunkt der Klage. Insofern ist § 18 ARB hier anzuwenden.
Das Landgericht München hat eine Anwendung des § 18 ARB angenommen, wenn von der Versicherung Einwendungen zur Erfolgsaussicht der beabsichtigten Klage geltend gemacht werden (LG München, 24.08.2012 - 12 O 9547/12). So ist es hier der Fall.
Einwendungen der Versicherung auch dem Grunde nach.
Trotz der von der Versicherung insofern bereits erteilten Deckungszusage erhob die Versicherung sodann erstmals Einwendungen dem Grunde nach. Auch monierte das beklagte Versicherungsunternehmen die Höhe des geltend gemachten Schmerzensgeldes und Haushaltsführungsschadens. Die beklagte Versicherung bestritt das Bestehen eines Dauerschadens und eines Verdienstausfallschadens. Die Versicherung teilte unserer Mandantin mit, sie sei lediglich zu einem Kostenschutz in Höhe von 10.000 Euro - wie sie es nennt zur Deckung eines „Arbeiterstreitwerts“ - bereit.
Diese 10.000 Euro decken nicht einmal den Haushaltsführungsschaden und den Verdienstausfallschaden ab, der unserer Mandantin entstanden ist. Deshalb entschied sich unsere Mandantin zur Ausfertigung eines sogenannten „Stichentscheids“ nach § 18 ARB (Der Stichentscheid ist ein Instrument des Versicherungsnehmers, mit dem er gegen die Kostenversagung durch die Versicherung vorgehen kann. Hierfür kann der Versicherungsnehmer auf Kosten der Versicherung einen Rechtsanwalt damit beauftragen, eine begründete Stellungnahme zu der in Rede stehenden Streitfrage zu formulieren).
Trotz allem bleib die Versicherung ihrer Position treu und verwehrte eine weitergehende Kostendeckung immer noch.
Wir reichen Deckungsklage ein.
Unsere Mandantin hat einen Anspruch auf eine volle Deckung des Rechtsschutzfalles. Dieser Anspruch ergibt sich aus den geltenden ARB, sowie aus dem zwischen der Beklagten und unserer Mandantin abgeschlossenen Versicherungsvertrag. Denn in den geltenden ARB ist bestimmt, dass einem Stichentscheid bindende Wirkung zukommt, solange er von der wirklichen Sach- und Rechtslage weder offenbar noch erheblich abweicht.
Eine erhebliche Abweichung liegt schon dann nicht mehr vor, wenn sich über die verschiedenen Ansprüche oder Positionen kontrovers diskutieren lässt (so das LG Frankfurt, 02.05.1991, 2/5 O 381/90) - wie es hier geschieht. Außerdem obliegt der Beklagten hier die Beweislast. Sie muss beweisen, dass sie den Einwand der fehlenden hinreichenden Erfolgsaussicht der angestrebten Klage unserer Mandantin rechtzeitig erbracht hat und das dieser Einwand erheblich ist. Diese Darlegung hat die Versicherung hier nicht geleistet. Vielmehr ist die beklagte Versicherung mit etwaigen Einwendungen solcher Art präkludiert.
Wir vertreten das Interesse unserer Mandantin an einem vollen Kostenschutz. Da wir in außergerichtlichen Regulierungsverhandlungen mit der Beklagten keine zufriedenstellenden Ergebnisse erzielen konnten, vertreten wir unsere Mandantin jetzt zielorientiert im Prozess.
Für weitere Fragen zum Thema stehen Ihnen unsere Patientenanwälte sehr gerne mit Rat zur Seite. Es grüßt Sie herzlich...
… Ihr Michael Graf, Fachanwalt für Medizinrecht und Versicherungsrecht